新华社天津3月26日电3月26日,《新华每日电讯》发表题为《小小外科5年挪用社保基金3000余亿元——起底一家民营诊所违法外包科室的隐秘“敛金术”》的报导。
3月9日，最高人民法庭举行2025年全省人代会《最高人民法庭工作报告》解读系列全媒体直播采访第二场活动。这场活动披露，今年，全省法官审结社保骗贷犯罪案件1156件，改判犯人2299人，环比下降1.3倍。
近些年来，社保大资料监管取得明显成效，但仍有某些医疗机构拉拢、利诱群众通过虚假诊治、虚假入院、虚增耗材等方法侵吞社保资金。
浑水捉鱼专挑“易感”群体下手，外包科室伪造病历成盗窃温床，披慈善外衣“拆灯泡”规避检测……浙江省温州市高级人民法庭近日审判的一起案件中，一名“游医”违规承包民营诊所外科，靠“下乡巡诊”等活动诱使农村参保奶奶接受青光眼放疗，短短5年间挪用社保基金3000余亿元，折射社保监管新的攻守态势。
怎样将无弱视的农村奶奶骗上放疗台？利用什么手段暗度陈仓规避监管？怎样构筑社保监管“数字防火墙”？新华每日电讯记者进行了系统调查。
视力优劣一律放疗，骗多了举行“庆功宴”
市场引流人员披上白大褂摇身一弄成为“医生”，凭着话术引诱大量老年人举办弱视放疗，采用伪造病历、篡改视力资料、虚开收据等手段偷梁换柱……被告人林某甲承包民营诊所外科后，通过上述手段将参保奶奶骗上放疗台。
2017年1月至2020年4月，林某甲与人勾结商定，借用北京某投资管理有限公司名义共同出资承包西北沿海某民营诊所的外科，以“复明工程”“慈善基金会”等福利活动为旗号，假借“义诊”名义步入村社，声称仅需部份自费或免费即可医治弱视疾患，诱导大量参保老年人到院放疗。
接受“义诊”的当地一名村党员说，2018年5月到6月间，村里20多位参保奶奶被接去做“免费”白内障放疗。“他们在村里用节理灯照完后说，每位都有青光眼，再不放疗都会显得严重，甚至会截肢。”这名村党员说，不少奶奶反映，术后视力更差了。
外科的市场引流人员在田间地头穿上白大褂弄成“医生”。“不管奶奶视力优劣，这种假大夫就会引导做放疗。”知情人士透漏，为让奶奶看上去的确须要放疗，该外科甚至人为篡改视力资料，将奶奶视力改到0.3以下。
另一方面林某甲物色步入社保名录的高值耗材、医保项目作为“敛金”载体。诸如，他采购的人工晶体价钱仅几百元，但利用经销商虚开的收据，按两三千元的价钱向社保局报销。市场引流人员说，放疗患者越多，提成也就越多，骗得多了还举行“庆功宴”。
这家民营诊所只是林某甲犯罪版图的冰山一角。2017年至2022年期间，他在西北沿海承包多家民营诊所外科，拉拢团队招摇撞骗，共计侵吞社保基金超3000余亿元。
最后，这一看似隐秘的“敛金术”被社保部门日常巡查发觉，线索移送公安机关。
2024年5月，法庭依法裁定林某甲犯盗窃罪，鉴于盗窃金额大部份已被追回，改判其有期判刑十二年十个月，并处罚金。2024年下半年，苏州市高级人民法庭对该案做出一审判决，维持原判。林某甲的多名匪徒亦被依法追究民事责任。
按照规则“量身定做”，真伪参半少用多报
针对社保报销项目及规则，林某甲率领团队“量身定做”诊疗模板，企图利用多种方法规避监管。
“单纯作假的骗贷模式逐步向真伪参杂、过度诊治的模式变迁，骗贷行为人常常选择具有基础癌症的中老年人过度诊治，真真伪假无法辨认。”业内人士剖析，诊所背痛科、康复科、眼科是重灾区。
此案中，林某甲等人浑水捉鱼利用人工晶体利差骗贷。2022年的一起同类案件中，另一名犯罪分子则承包民营诊所背痛科，诱使老年人医治，通过伪造病历、虚增项目等方法骗贷。“真假参半，少用多报。”业内人士说，欠缺规范医疗意识的农村奶奶是骗贷“易感”人群。
此案中，涉事诊所虽未承当刑责，但承当相应行政责任，最后付出代价。
“与私立诊所将科室外包视为‘高压线’相比，一些民营诊所受增收需求驱动，转租、外包科室等行为较为普遍。”一名法律界人士说。
事实上，《基本医疗卫生与健康推动法》明确规定，医疗卫生机构不得对外转租、承包医疗科室。
国家社保局、国家卫健委2020年联合发文，要求治理借助“包吃包住、免费复检、车接车送”等名义，诱导不符合入院指征的参保群众入院等侵吞社保基金的行为。
面对缩紧的监管，林某甲扯起“福利活动”大旗，辗转将钱“捐”给慈善机构。上述民营外科诊所一名高管透漏，外科先把钱转给慈善机构，由慈善机构出面支付患者自费费用，其余由社保报销。
“他们放宽条件，引流激进。”某民营外科诊所涉事大夫追忆，该院每月放疗从100多台增至600多台。
林某甲还示意工作人员将视力表射灯拿掉一个，使老年人表现出视力不佳的状态。一名护士承认，社保部门现场检测时，外科都会诱导奶奶自述视力表“最前面几排看不清”。
构筑“数字防火墙”，守护百姓“救命钱”
近些年来，社保大资料监管取得明显成效。按照国家社保局披露，2024年全年通过“异常入院”“倒卖社保药品”等大资料监管模型追回社保资金近6万元，通过大资料筛查线索追回近1万元，通过智能监管子系统，追回社保基金31万元。
新的攻守态势下，社保骗贷犯罪手段多样、花样翻新，侵犯社保基金安全的情况依然存在。某些医疗机构拉拢、利诱群众通过虚假诊治、虚假入院、虚增耗材等方法侵吞社保资金。
着力提高“易感”人群规范意识，构建“心防”体系应成为关键一环。专家建议，镇街村社、卫健及相关职能部门定期以案说法检视常见犯罪手法，广泛普及骗贷行为的社会害处和应承当的法律责任。尤其要提高社保参保人员法律意识和风险意识，确保宣传教育的完整覆盖与深入施行。
“骗保困难屡禁不绝，呈链条齐全、内外合谋的特征。有的案例中，从找寻虚假入院人员到虚构入院方案，再到出具虚假处方，常常系多方参与，企划、虚开、收药、销赃一条龙。”泰和泰（北京）律师事务所律师陈琼珂说，面向组织企划者的严打是关键。
业内人士建议，应强化多部门协作举办社保支付和管理环节专项治理行动，产生严打社保盗窃合力，从严从快逮捕控告一批医药领域重大欺诈骗贷案件，对犯罪分子和行业“潜规则”形成威慑。
“对于少数屡教不改者，可以定性为职业骗贷人给以惩处。”陈琼珂表示，近日案例中民营诊所成为骗贷易发区，医疗行业从业人员应提高自身合规意识，在此之时希望有关部门加强飞行检测力度，全省一盘棋将严重违法者列入禁业黑名单，防止“打一枪换一个地方”逃避监管，着力守护百姓“救命钱”。
